以下の記入欄希望商品・数量と、お名前、お電話番号、メールアドレスをご入力いただき、お申し込み下さい。

補聴器用空気電池の発送について

現在一部地域向け荷物の受付が停止しております。該当する地域からのご注文はもうしばらくお待ち下さい。また配送状況の乱れにより、お手元に届くまで通常よりお時間をいただく場合がありますことをご了承下さい。
詳細は電池販売ページトップをご覧下さい。

通常タイプ空気電池

高出力タイプ空気電池

その他アクセサリー類

※ご注意・・・こちらの商品のみでのご注文は別途送料が必要となります。

お名前	【記入例】須山一郎
フリガナ	【記入例】スヤマイチロウ
お客様コード	「お客様コード」番号をお持ちの方はこちらへご記入下さい。
メールアドレス	【記入例】shiken@suyama.co.jp
メールアドレス確認	【記入例】shiken@suyama.co.jp ※メールアドレス確認のためにもう一度ご記入下さい。
電話番号	【記入例】0335490755
ファックス番号	ファックスでの連絡を希望される場合、左の四角にチェックを入れて下さい
ご住所	郵便番号郵便番号を調べる都道府県市区町村【記入例】中央区銀座丁目番地【記入例】6-16-12須山歯研銀座ビル
お支払方法	郵便振替銀行振込（三菱東京UFJ銀行）代金引換 ※恐れ入りますが振込手数料はご負担いただきます。郵便局振込の場合、商品とともに振込用紙をお送りいたします。 ※代金引換の場合、別途代引手数料400円が必要となります。
ご用件	住所変更等がある場合はこちらへご記入下さい。

「お申し込み確認画面へ」ボタンを押すと、入力内容を確認する画面が表示されます。内容をご確認の上、画面下の「この内容で注文する」ボタンをお押しいただきますと、送信確認画面が表示され、注文完了となります。

お使いいただくコンピューター環境により、こちらのフォームからご注文いただけない場合がございます。大変お手数ですが、Eメールにてご注文下さい。

PR536（10）